Prova de Residência Médica: Trauma Abdominal Fechado e Laparotomia
Prova de Residência Médica: Trauma Abdominal Fechado e Laparotomia
Caros colegas, chegamos ao “coração” da cirurgia do trauma. O abdome é uma caixa preta. No trauma fechado (contuso), diferentemente do penetrante, não vemos o trajeto da lesão.
A instabilidade hemodinâmica é o sinal de alarme que grita “hemorragia interna”. O cirurgião deve responder a uma pergunta binária em minutos: Laparotomia ou Conservador? Como editor do saudeaz.com.br, afirmo: a hesitação diante de um FAST positivo em paciente chocado é a causa número um de mortalidade evitável neste cenário.
Para diretrizes baseadas em evidência, consulte:
- EAST Guidelines: Blunt Abdominal Trauma Management
- WSES – World Society of Emergency Surgery Guidelines
- Radiopaedia: FAST Exam Interpretation
O Algoritmo de Ouro: Instável vs. Estável
A conduta no trauma abdominal fechado é ditada quase exclusivamente pela hemodinâmica do paciente. A anatomia (qual órgão lesionou) é secundária nesse primeiro momento.
A Regra Absoluta do Trauma Abdominal
Paciente com Trauma Abdominal Fechado + Instabilidade Hemodinâmica (Choque) + FAST Positivo (Líquido Livre) = Laparotomia Exploradora Imediata.
Neste cenário, NÃO se realiza Tomografia. O transporte para a TC é o “túnel da morte” para o paciente instável. O destino é o Centro Cirúrgico.
Ferramentas Diagnósticas na Sala de Trauma
| Exame | Indicação Principal | Vantagem vs. Desvantagem |
|---|---|---|
| FAST (Ultrassom) | Paciente Instável. | Rápido, beira-leito, não invasivo. Contra: Operador-dependente, não vê retroperitônio ou lesão de víscera oca sem líquido. |
| LPD (Lavado Peritoneal) | Paciente Instável + FAST indisponível ou duvidoso. | Altíssima sensibilidade (>98%). Contra: Invasivo, interfere na TC posterior, risco de lesão iatrogênica. |
| Tomografia (TC) | APENAS em Paciente Estável. | Padrão-ouro anatômico. Vê retroperitônio, graus de lesão e contraste (blush). |
Órgãos Mais Acometidos e Sinais Específicos
O baço é o órgão mais lesado no trauma fechado, seguido pelo fígado. O intestino delgado (víscera oca) é menos comum, mas sua lesão é traiçoeira.
- Sinal do Cinto de Segurança: Equimose transversal no abdome inferior. Altamente sugestivo de lesão de intestino delgado (explosão ou desinserção de mesentério) e fratura de coluna lombar (Chance).
- Sinal de Kehr: Dor referida no ombro esquerdo. Indica irritação diafragmática por sangue, clássico de ruptura de baço.
- Sinal de Cullen/Grey-Turner: Equimoses periumbilical ou em flancos. Indicam hemorragia retroperitoneal (pâncreas), mas são sinais tardios (horas a dias).
Estudos de Caso: Decisões de Vida ou Morte
Caso 1: O FAST Positivo, mas “Estável”
Cenário: Jovem, acidente de moto. PA 110/70, FC 95. FAST positivo em Morrison.
Análise: Ele é um “respondedor transitório”. A estabilidade é momentânea (catecolaminas).
Conduta: TC de Abdome com contraste IMEDIATA (com equipe pronta para correr ao CC). Se a TC mostrar blush arterial ou lesão complexa, vai para Angioembolização ou Cirurgia.
Caso 2: O Cinto de Segurança
Cenário: Colisão frontal. Paciente estável, TC normal para vísceras maciças, mas tem líquido livre sem lesão de órgão sólido visível. Marca do cinto presente.
Suspeita: Lesão de víscera oca (intestino). A TC muitas vezes não vê o furo, só o líquido.
Conduta: Se houver peritonite ou piora clínica: Laparotomia. Líquido livre isolado sem lesão de víscera maciça é indicação cirúrgica forte.
FAQ: Perguntas de Prova e Residência
- Quais são os critérios para positividade do LPD?
Aspiração inicial de >10ml de sangue, ou na análise: >100.000 hemácias/mm³, >500 leucócitos/mm³, presença de bile/fibras/fezes. - O que é o tratamento não operatório (TNO) de lesão hepática/esplênica?
Em pacientes ESTÁVEIS, mesmo com lesões graves (Grau IV), pode-se observar em UTI ou fazer angioembolização. Se instabilizar -> Cirurgia. - Quando indicar Angioembolização?
Paciente estável (ou estabilizado) com “Blush” (extravasamento de contraste ativo) na TC. Evita a laparotomia. - Qual a incisão padrão na laparotomia de trauma?
Mediana Xifo-Púbica. Permite acesso rápido a todos os quadrantes. - O que fazer com hematoma retroperitoneal Zona 1 (Central)?
Sempre explorar cirurgicamente (risco de lesão de Aorta/Cava/Pâncreas). - O que fazer com hematoma retroperitoneal Zona 2 (Flancos/Rins)?
Se não estiver expandindo e for trauma fechado: Não explorar. Se penetrante ou expandindo: Explorar. - O que fazer com hematoma retroperitoneal Zona 3 (Pélvico)?
NÃO explorar (risco de liberar tamponamento e exsanguinação incontrolável). Conduta: Fixação da pelve + Angioembolização + Packing pré-peritoneal. - Lesão de diafragma aparece na TC?
É difícil ver. Muitas vezes o diagnóstico é videolaparoscópico ou intraoperatório. Ocorre mais à esquerda.
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Quiz: Trauma Abdominal e Laparotomia
Conteúdo Oficial: Portal SaudeAZSelecione seu nível de conhecimento:
Público Geral
Sinais de alerta pós-acidente, cinto de segurança e primeiros socorros.
Estudante / Interno
Exame FAST, anatomia do trauma, sinais semiológicos e ATLS.
Médico / Cirurgião
Decisão cirúrgica, controle de danos e manejo de retroperitônio.
Quantas questões deseja responder?
Desempenho Final
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Conclusão
No trauma abdominal fechado, o tempo é víscera. A estabilidade hemodinâmica é a chave que abre a porta da Tomografia. A instabilidade abre a porta do Centro Cirúrgico. Não inverta essa ordem. Continue seus estudos sobre trauma abdominal em nosso portal.
Revisão Técnica & Editorial
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Como Passar na Prova de Residência
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Prova de Residência Médica: Tamponamento Cardíaco e Tríade de Beck
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Avaliação inicial do politraumatizado (ABCDE do ATLS): Como Passar na Prova de Residência
Prova de Residência Médica: Manejo de via aérea difícil e indicações de cricotireoidostomia
Como Passar na Prova de Residência
Avaliação inicial do politraumatizado (ABCDE do ATLS), manejo de via aérea difícil e indicações de cricotireoidostomia, trauma torácico com pneumotórax hipertensivo e drenagem torácica, hemotórax maciço e indicação de toracotomia de reanimação, tamponamento cardíaco e tríade de Beck, contusão pulmonar e fraturas de arcos costais (tórax instável), rotura traumática de aorta e alargamento do mediastino,
trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica e indicação de laparotomia, manejo não operatório de lesões de vísceras maciças (fígado e baço), trauma abdominal penetrante por arma de fogo e arma branca, síndrome compartimental abdominal, cirurgia de controle de danos (damage control) e a tríade letal (acidose hipotermia e coagulopatia),
trauma pélvico com choque hemorrágico e uso de fixadores ou lençol pélvico, trauma renal e hematúria, trauma de bexiga e uretra (contraindicação de sondagem vesical), trauma cranioencefálico leve moderado e grave (Escala de Coma de Glasgow), hematoma extradural e intervalo lúcido, hematoma subdural agudo, trauma cervical penetrante e conduta nas zonas I II e III,
queimaduras de segundo e terceiro grau e cálculo de reposição volêmica (Fórmula de Parkland), lesão por inalação e queimadura de vias aéreas, trauma vascular de extremidades e síndrome compartimental de membros, trauma raquimedular e choque neurogênico.
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