Prova de Residência Médica: Rotura Traumática de Aorta e Alargamento do Mediastino

Prova de Residência Médica: Rotura Traumática de Aorta e Alargamento do Mediastino

Caros colegas, estamos diante da segunda causa mais comum de morte no trauma fechado, perdendo apenas para o TCE grave. A Rotura Traumática de Aorta (RTA) é uma sentença de morte imediata para 80% das vítimas na cena do acidente. Os 20% que chegam vivos ao hospital carregam uma “bomba-relógio” no mediastino: um hematoma contido apenas pela fina camada da adventícia ou pleura parietal.

O diagnóstico exige um índice de suspeição altíssimo baseado no mecanismo do trauma (desaceleração rápida). Como editor do saudeaz.com.br, alerto: perder os sinais radiológicos sutis no Raio-X de sala é imperdoável.

Para consulta das diretrizes vasculares e de trauma mais recentes, acessem:

• AAST – American Association for the Surgery of Trauma Guidelines
• SVS – Society for Vascular Surgery Clinical Practice Guidelines
• Radiopaedia: Traumatic Aortic Injury Imaging

Mecanismo e Anatomia da Lesão

A RTA ocorre tipicamente em colisões frontais (>60 km/h) ou quedas de altura (>3 metros). O mecanismo é a desaceleração súbita. O coração e o arco aórtico são móveis, mas a aorta descendente é fixa à coluna torácica. Essa diferença de mobilidade cria uma força de cisalhamento no Istmo Aórtico (logo após a saída da artéria subclávia esquerda e ligamento arterioso), local de >90% das roturas.

O Raio-X de Tórax: A Pista Inicial

Na sala de trauma, o paciente instável não vai à Tomografia. O Raio-X de tórax AP supina é seu único amigo. Se você vir um mediastino alargado (>8 cm ao nível do arco), acenda o alerta vermelho. Mas cuidado: técnica ruim (paciente mal posicionado) alarga o mediastino artificialmente.

Terapia Anti-Impulso: O “Beta-Block” Salvador

Diagnosticou ou suspeitou fortemente? Enquanto prepara a Angio-TC ou o TEVAR, você deve controlar o dP/dt (a força de ejeção do ventrículo). O objetivo é impedir que o pico de pressão rompa a adventícia.

• Alvo: Pressão Sistólica < 100 mmHg e Frequência Cardíaca < 60 bpm.
• Droga de Escolha: Esmolol (Beta-bloqueador de ação ultracurta). Titulável e seguro.
• Segunda Linha: Nitroprussiato (apenas APÓS beta-bloquear, para evitar taquicardia reflexa).

Tratamento Definitivo: A Era Endovascular (TEVAR)

A cirurgia aberta (toracotomia + clampeamento aórtico + bypass) caiu em desuso devido à alta taxa de paraplegia e mortalidade. Hoje, o padrão-ouro é o TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair).

A endoprótese é inserida via artéria femoral e cobre o orifício da lesão por dentro. Vantagens: menor sangramento, não precisa de circulação extracorpórea (CEC), menor risco de isquemia medular. Se a lesão for muito próxima à Subclávia Esquerda, pode ser necessário cobri-la (“Zone 2 coverage”) e fazer um bypass carótido-subclávio posteriormente.

Estudos de Caso: Decisões na Sala de Trauma

Caso 1: O “Politrauma Instável”

Cenário: Acidente moto vs caminhão. Paciente com fratura de bacia instável, baço roto e suspeita de lesão de aorta. PA 80/50.

Dilema: A aorta mata, mas o baço e a bacia estão matando agora.

Conduta: Controle de danos abdominal/pélvico PRIMEIRO. A lesão de aorta contida (Grau III) pode esperar 24-48h sob controle pressórico (Esmolol) enquanto se resolve a hemorragia ativa abdominal.

Caso 2: A Sonda Desviada

Cenário: RX de tórax mostra alargamento mediastinal duvidoso, mas a Sonda Nasogástrica está curvada para a direita.

Interpretação: Sinal altamente específico de hematoma mediastinal empurrando o esôfago.

Conduta: Angio-TC de Aorta (Padrão-Ouro) imediata.

FAQ: Perguntas Cruciais de Prova

1. Qual o local mais comum de ruptura?
   O Istmo Aórtico (logo distal à subclávia esquerda), devido à fixação pelo ligamento arterioso.
2. Angio-TC ou Aortografia?
   Angio-TC (Multislice) é o padrão-ouro atual (sensibilidade/especificidade ~100%). Aortografia por cateter ficou apenas para o momento do tratamento (TEVAR).
3. Ecocardiograma Transesofágico (ETE) serve?
   Sim, pode ser usado na sala de cirurgia ou em pacientes instáveis demais para ir à TC, mas é operador-dependente e tem “pontos cegos”.
4. Tratamento conservador existe?
   Sim, para lesões Grau I (intimal) e algumas Grau II, com controle rigoroso de PA e imagem seriada.
5. Principal complicação tardia do TEVAR?
   Endoleak (vazamento) ou migração da prótese. Exige seguimento tomográfico vitalício.
6. Diferença de pulso nos membros superiores?
   Sugere lesão envolvendo a artéria inominada ou subclávia (Pseudocoarctação aguda).
7. Sinal da “Faixa Paratraqueal Direita”?
   Espessamento > 5mm da faixa de tecido mole à direita da traqueia no RX. Sinal sutil de hematoma.
8. Risco de Paraplegia?
   Ocorre por isquemia da Artéria de Adamkiewicz. Menor no TEVAR que na cirurgia aberta, mas ainda existe (especialmente se cobrir longos segmentos da aorta torácica). Drenagem liquórica pode ser necessária.
9. Betabloqueador em paciente hipotenso?
   Cuidado! Se o paciente tem choque hemorrágico por outra causa (baço/fígado), não use beta-bloqueador. Priorize a reanimação com sangue. Só inicie Esmolol se a hemodinâmica estiver estável.
10. Fratura de 1ª e 2ª costelas e Aorta?
    Associação clássica. A energia necessária para quebrar a 1ª costela é imensa e frequentemente lesa o arco aórtico.

Dicas e Pegadinhas

Não “trate” o RX: O alargamento mediastinal no RX tem alto valor preditivo negativo (se normal, provavelmente não tem lesão), mas baixo valor preditivo positivo (muitos falsos positivos por RX supina/portátil). O RX indica a TC, não a cirurgia.

Prioridades: A lesão aórtica contida (Grau I-III) raramente rompe nas primeiras horas se a pressão for controlada. Não opere a aorta se o paciente estiver sangrando ativamente no abdome ou pelve. Aorta é “Delayed Repair” (reparo postergado) na maioria dos politraumas.

Simulado de Trauma Vascular

Você consegue identificar a “bomba-relógio” no tórax? Teste seu conhecimento.

Conclusão

A Rotura Traumática de Aorta exige respeito, não pânico. O diagnóstico é radiológico, o controle inicial é medicamentoso (Beta-block) e o tratamento definitivo é minimamente invasivo (TEVAR). Salvar esses pacientes depende de manter o índice de suspeição alto em qualquer desaceleração grave. Continue aprofundando seus estudos em cirurgia vascular no saudeaz.com.br.

Keywords

rotura traumática de aorta diagnóstico, alargamento do mediastino raio-x, tevar indicações trauma, classificação de vancouver aorta, istmo aórtico trauma, terapia anti-impulso esmolol, sinal do botão aórtico borrado, desvio da traqueia mediastino, trauma de desaceleração aorta, angio-tc aorta trauma, lesão intimal aorta grau 1, hematoma mediastinal conduta, reparo endovascular aorta torácica, fratura de primeira costela aorta,

síndrome do cinto de segurança, ecocardiograma transesofágico trauma, pseudoaneurisma aórtico traumático, paraplegia pós tevar, ligamento arterioso trauma, controle de danos vascular, betabloqueador trauma, medicina de emergência vascular, cirurgia do trauma brasil, diretrizes svs aorta, radiologia trauma torácico.