Prova de Residência Médica: Manejo Não Operatório (TNO) de Fígado e Baço

Prova de Residência Médica: Manejo Não Operatório (TNO) de Fígado e Baço

Caros colegas, testemunhamos nas últimas três décadas a maior mudança de paradigma na cirurgia do trauma. Antigamente, sangue na barriga era sinônimo de laparotomia.

Hoje, graças à evolução da Tomografia e da Radiologia Intervencionista, sabemos que mais de 80% das lesões hepáticas e esplênicas fechadas podem (e devem) ser tratadas sem bisturi.

O conceito de Tratamento Não Operatório (TNO) ou Non-Operative Management (NOM) salva o paciente não só da hemorragia, mas da morbidade de uma laparotomia branca ou não terapêutica. Como editor do saudeaz.com.br, reforço: a chave do sucesso não é a imagem, é a estabilidade hemodinâmica.

Para consulta das classificações e diretrizes globais, acessem:

• AAST Injury Scoring Scales (Liver & Spleen)
• WSES Guidelines on Liver and Spleen Trauma
• Radiopaedia: CT Grading of Solid Organ Injury

O Critério Absoluto: Estabilidade Hemodinâmica

Não importa se a tomografia mostra um fígado “explodido” (Grau IV ou V). Se o paciente está hemodinamicamente estável (ou estabilizou com volume inicial) e não tem sinais de peritonite, ele é candidato ao TNO. Por outro lado, um paciente com lesão Grau I que está chocado e não responde a volume deve ir para a sala de cirurgia (provavelmente tem outra lesão associada não vista).

Trauma Esplênico (Baço): Preservar a Imunidade

O baço é friável e vascularizado, mas tem capacidade de auto-tamponamento. A esplenectomia total, embora salve vidas na emergência, condena o paciente ao risco de Sepse Fulminante Pós-Esplenectomia (OPSI) por germes encapsulados.

Trauma Hepático (Fígado): A Tolerância é Maior

O fígado tolera o trauma melhor que o baço. Lesões hepáticas param de sangrar espontaneamente com mais facilidade devido ao sistema venoso de baixa pressão (Porta/Supra-hepáticas). No entanto, as complicações biliares (bilioma, fístula) são frequentes no TNO de alto grau.

• Sinal de Alerta: Hematoma central em expansão ou hemobilia (sangue na via biliar).
• Complicação Tardia: Bilioma (coleção de bile). Tratamento: Drenagem percutânea (não cirurgia!).

Estudos de Caso: O Limite do TNO

Caso 1: O “Blush” na TC

Cenário: Paciente 25 anos, trauma abdominal fechado. Estável (PA 110/70). TC mostra lesão esplênica Grau III com “pingo” de contraste extravasando (blush positivo).

Erro: Apenas observar. Blush indica sangramento arterial ativo. Sem intervenção, ele vai instabilizar em horas.

Conduta: Angioembolização imediata.

Caso 2: A Ruptura Tardia do Baço

Cenário: Paciente com lesão esplênica Grau I, alta precoce. Retorna em 5 dias com choque hemorrágico.

Fisiopatologia: O hematoma subcapsular expandiu lentamente até romper a cápsula (“Ruptura em 2 tempos”).

Prevenção: Repouso e orientação rigorosa. Dor súbita no ombro esquerdo (Kehr) no pós-trauma exige retorno imediato.

Caso 3: O Fígado que não para de drenar bile

Cenário: TNO de fígado Grau IV. Paciente faz febre e dor no 7º dia. TC mostra coleção líquida.

Diagnóstico: Bilioma infectado.

Conduta: Drenagem percutânea guiada por USG/TC + Antibiótico. Evitar laparotomia (difícil e mórbida nesse estágio).

FAQ: O que cai na Prova e no Plantão

1. Quais vacinas dar após esplenectomia?
   Contra encapsulados: Pneumococo, Meningococo e Haemophilus influenzae B. Idealmente 14 dias após a cirurgia (para melhor resposta imune), ou na alta se houver risco de perda de seguimento.
2. Idade avançada contraindica TNO?
   Não é contraindicação absoluta, mas idosos (>65 anos) têm menos reserva fisiológica. O limiar para operar ou angioembolizar deve ser mais baixo.
3. O que é a Síndrome de OPSI?
   Overwhelming Post-Splenectomy Infection. Sepse fulminante em esplenectomizados. Mortalidade > 50%. Prevenção: vacinação e antibiótico precoce em qualquer febre futura.
4. Preciso repetir a TC (controle) em todos?
   Não. Em graus baixos (I-II) assintomáticos, não precisa. Em graus altos (IV-V) ou se houver dor/queda de hematócrito, sim.
5. Repouso absoluto: quanto tempo?
   Protocolos variam, mas geralmente: leito estrito por 24-48h. Alta hospitalar quando tolerar dieta e deambular sem dor. Esportes de contato proibidos por 2-3 meses.
6. Qual a complicação vascular tardia do trauma esplênico?
   Pseudoaneurisma da artéria esplênica. Pode romper meses depois. Tratamento: Embolização.
7. Lesão de víscera oca associada?
   É o “Calcanhar de Aquiles” do TNO. Se houver líquido livre na pelve sem lesão sólida grande, ou espessamento de alça, suspeite de lesão intestinal. Laparotomia necessária.
8. Posso fazer TNO em paciente coagulopata/anticoagulado?
   Risco altíssimo. Reverter a coagulopatia é mandatório. O limiar para intervenção (angio/cirurgia) é baixíssimo.
9. Manobra de Pringle serve para trauma?
   Sim, na cirurgia. Clampeamento do ligamento hepatoduodenal (Porta/Hepática) para controle de sangramento hepático. Se continuar sangrando, vem das veias supra-hepáticas/cava retro-hepática.
10. Packing hepático (compressas): quando tirar?
    Geralmente em 24-48h, após correção da coagulopatia e acidose, em uma cirurgia de “Second Look”.

Dicas e Pegadinhas

A Pegadinha do Líquido Livre: Líquido livre na pelve em HOMEM é sangue até prova em contrário. Se a TC de abdome mostra líquido mas o fígado e baço estão normais, procure lesão de intestino (víscera oca) ou bexiga. TNO de “líquido misterioso” é perigoso.

Simulado de Decisão Clínica

Você tem a segurança necessária para não operar? Teste seu conhecimento.

Conclusão

O cirurgião moderno sabe operar, mas sabe ainda mais quando não operar. O TNO de vísceras maciças é o padrão-ouro, desde que respeitada a estabilidade hemodinâmica e a disponibilidade de monitorização intensiva. Não hesite em converter para cirurgia se o doente piorar. Continue aprofundando seus estudos em cirurgia do trauma no saudeaz.com.br.

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