Prova de Residência Médica: Contusão Pulmonar e Tórax Instável
Prova de Residência Médica: Contusão Pulmonar e Tórax Instável
Caros colegas, o trauma torácico fechado com fraturas de costelas é uma armadilha fisiológica. O som dos ossos quebrando chama a atenção, mas é a lesão parenquimatosa subjacente (contusão pulmonar) que mata silenciosamente por hipóxia.
O Tórax Instável (Flail Chest) é um marcador de gravidade extrema, indicando grande transferência de energia cinética. Como editor sênior do saudeaz.com.br, vejo que o manejo da dor e a restrição hídrica são frequentemente negligenciados, levando à intubação evitável e pneumonia. Vamos aprofundar.
Para basear nossa discussão em evidências de nível 1, consultem:
- EAST Guidelines: Pulmonary Contusion and Flail Chest Management
- NCBI Bookshelf: Flail Chest Pathophysiology
- Trauma Surgery & Acute Care Open (TSACO) Articles
Definições e Fisiopatologia
Tórax Instável: Ocorre quando há fratura de 2 ou mais costelas consecutivas em 2 ou mais lugares. Isso cria um segmento “solto” da parede torácica que perde a continuidade óssea com o resto da caixa.
Respiração Paradoxal: É o sinal clínico clássico. Na inspiração (pressão intratorácica negativa), o segmento solto “afunda”. Na expiração (pressão positiva), ele “abaula”. Isso aumenta o trabalho respiratório e causa dor excruciante.
A Verdadeira Assassina: Contusão Pulmonar
Antigamente, achava-se que o movimento paradoxal do ar (“ar pendular”) causava a hipóxia. Hoje sabemos que a causa principal é a Contusão Pulmonar subjacente. O pulmão machucado sangra para dentro dos alvéolos, causa edema intersticial, inativa o surfactante e cria um shunt intrapulmonar (sangue passa mas não oxigena). Saiba mais sobre insuficiência respiratória no trauma.
Pilares do Tratamento: Os 3 “A”s
| Pilar | Estratégia | Justificativa |
|---|---|---|
| Analgesia Agressiva | Cateter Peridural (Padrão-Ouro) ou Bloqueio Paravertebral/Intercostal. Evitar sedação excessiva sistêmica (opioides venosos em excesso deprimem o drive respiratório). | A dor impede a tosse e a respiração profunda. Sem analgesia = Atelectasia = Pneumonia. |
| Aporte de Oxigênio (Higiene Brônquica) | VNI (CPAP/BiPAP) precoce se consciente. Intubação se PaO2 < 60 ou fadiga. Aspiração frequente. | Manter alvéolos abertos (recrutamento) e limpar secreções sanguinolentas. |
| Água (Restrição Hídrica) | Manter balanço hídrico negativo ou zerado. Evitar “afogar” o paciente. | O pulmão contundido é permeável. Excesso de cristaloides inunda o alvéolo e piora a hipóxia (Síndrome do Pulmão Úmido). |
Fixação Cirúrgica das Costelas: Quando Indicar?
A fixação cirúrgica (osteossíntese) deixou de ser experimental e hoje tem indicações precisas para reduzir tempo de ventilação mecânica e mortalidade. As indicações clássicas (Consenso) são:
- Tórax instável com impossibilidade de desmame da ventilação mecânica.
- Deformidade torácica significativa (“caved-in chest”) com restrição pulmonar.
- Dor intratável apesar de analgesia peridural otimizada.
- Necessidade de toracotomia por outro motivo (aproveita-se para fixar).
Estudos de Caso: O Que Mata o Paciente?
Caso 1: A Contusão “Florindo” (Blossoming)
Cenário: Paciente chega com RX de tórax “limpo”. 24h depois, está dispneico e o RX mostra opacidade branca difusa.
Lição: A contusão pulmonar evolui. O sangramento e o edema progridem nas primeiras 24-48h. Nunca dê alta precoce em trauma torácico de alta energia baseando-se no RX de admissão. Acompanhe a evolução no saudeaz.com.br.
Caso 2: O Idoso e a Pneumonia
Cenário: Senhor de 75 anos, queda da escada, 3 costelas fraturadas. Mandado para casa com analgésico oral.
Erro: Em idosos, cada costela fraturada aumenta a mortalidade em 19% e o risco de pneumonia em 27%. Idosos com >3 costelas fraturadas devem ser internados, preferencialmente em UTI, para analgesia venosa/bloqueio e fisioterapia.
Caso 3: O Afogamento Iatrogênico
Cenário: Politrauma com TCE e contusão pulmonar. Recebeu 4 litros de Ringer na reanimação. Saturação cai para 85%.
Fisiopatologia: O volume excessivo extravasou nos capilares pulmonares lesados. A contusão piorou drasticamente.
Conduta: Restrição hídrica, diuréticos (se hemodinâmica permitir) e PEEP otimizada.
FAQ: Perguntas de Prova e Plantão
- Qual a analgesia padrão-ouro para tórax instável?
Analgesia Peridural (Cateter Epidural) com anestésico local + opioide. Permite tosse sem dor e evita sedação sistêmica. - Faixa torácica ajuda?
NUNCA! Faixas ou enfaixamento restringem a expansão torácica, promovendo atelectasia e pneumonia. Estão proscritas. - Preciso intubar todo tórax instável?
Não. Antigamente sim (“estabilização pneumática interna”). Hoje, tentamos VNI e analgesia primeiro. Intubação só se houver insuficiência respiratória grave ou rebaixamento de consciência. - Como diferenciar contusão pulmonar de SDRA?
A contusão aparece nas primeiras horas e é localizada (correspondente ao trauma). A SDRA é difusa, bilateral e aparece mais tardiamente (24-72h). - Qual exame padrão-ouro para contusão?
Tomografia Computadorizada (TC) de Tórax. É muito mais sensível que o Raio-X. - Fratura de 1ª e 2ª costelas indica o quê?
Trauma de altíssima energia. Risco de lesão de grandes vasos (Aorta, Subclávia) e Plexo Braquial. - Fratura de costelas inferiores (9ª-12ª) indica o quê?
Risco de lesão abdominal: Fígado (direita), Baço (esquerda) e Rins (posterior). - O que é o Tórax Instável Anterior?
Desinserção do esterno das costelas ou fratura bilateral de costelas anteriores, deixando o esterno “solto”. Gravíssimo. - Uso de Corticoides na contusão?
Não há evidência de benefício. Não use. Aumenta risco de infecção. - Quanto tempo demora para resolver a contusão?
Radiologicamente melhora em 7-10 dias, mas a função pulmonar pode levar meses para recuperar.
Dicas e Pegadinhas
A Pegadinha do Volume: O paciente com contusão pulmonar e choque hemorrágico é um dilema. Ele precisa de volume para o choque, mas o volume mata o pulmão. A solução é: use sangue (“Blood for Blood”) e evite cristaloides. Mantenha a menor pressão arterial possível que garanta perfusão (Hipotensão Permissiva).
Simulado de Trauma Torácico
Você sabe manejar a “respiração paradoxal”? Teste seus conhecimentos agora.
Simulado: Contusão Pulmonar
Manejo de Tórax Instável e Complicações
Diagnóstico de Desempenho
Conclusão
O tórax instável é visualmente impactante, mas a contusão pulmonar é quem dita o prognóstico. Analgesia peridural, fisioterapia respiratória agressiva e balanço hídrico rigoroso são as chaves do sucesso. Não subestime a dor do seu paciente; ela é o primeiro passo para a insuficiência respiratória. Continue estudando trauma torácico no saudeaz.com.br.
Produzido pela Equipe Editorial
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Como Passar na Prova de Residência
Como Passar na Prova de Residência
Prova de Residência Médica: Tamponamento Cardíaco e Tríade de Beck
Prova de Residência Médica: Trauma Torácico, Pneumotórax Hipertensivo e Drenagem
Avaliação inicial do politraumatizado (ABCDE do ATLS): Como Passar na Prova de Residência
Prova de Residência Médica: Manejo de via aérea difícil e indicações de cricotireoidostomia
Como Passar na Prova de Residência
Avaliação inicial do politraumatizado (ABCDE do ATLS), manejo de via aérea difícil e indicações de cricotireoidostomia, trauma torácico com pneumotórax hipertensivo e drenagem torácica, hemotórax maciço e indicação de toracotomia de reanimação, tamponamento cardíaco e tríade de Beck, contusão pulmonar e fraturas de arcos costais (tórax instável), rotura traumática de aorta e alargamento do mediastino,
trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica e indicação de laparotomia, manejo não operatório de lesões de vísceras maciças (fígado e baço), trauma abdominal penetrante por arma de fogo e arma branca, síndrome compartimental abdominal, cirurgia de controle de danos (damage control) e a tríade letal (acidose hipotermia e coagulopatia),
trauma pélvico com choque hemorrágico e uso de fixadores ou lençol pélvico, trauma renal e hematúria, trauma de bexiga e uretra (contraindicação de sondagem vesical), trauma cranioencefálico leve moderado e grave (Escala de Coma de Glasgow), hematoma extradural e intervalo lúcido, hematoma subdural agudo, trauma cervical penetrante e conduta nas zonas I II e III,
queimaduras de segundo e terceiro grau e cálculo de reposição volêmica (Fórmula de Parkland), lesão por inalação e queimadura de vias aéreas, trauma vascular de extremidades e síndrome compartimental de membros, trauma raquimedular e choque neurogênico.
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Como Passar na Prova de Residência
