Prova de Residência Médica: Trauma Abdominal Penetrante (PAF e PAB)

Prova de Residência Médica: Trauma Abdominal Penetrante (PAF e PAB)

Caros colegas, se no trauma fechado a dúvida é “o que sangrou?”, no trauma penetrante a dúvida é “o que foi perfurado?”. A balística e a anatomia ditam a conduta.

Um ferimento por Arma Branca (PAB) raramente mata na hora, salvo lesão vascular maior; o perigo é a sepse por perfuração de víscera oca não diagnosticada. Já a Arma de Fogo (PAF) carrega alta energia cinética e “efeito de cavitação”, tornando a lesão imprevisível.

Como editor do saudeaz.com.br, advirto: a era da “Laparotomia para todos” acabou, mas o Manejo Não Operatório (MNO) no trauma penetrante é para poucos centros e exige vigilância armada.

Acesse as diretrizes oficiais para embasamento:

• EAST Guidelines: Penetrating Abdominal Trauma
• NCBI Bookshelf: Abdominal Stab Wounds Protocol
• WSES Guidelines on Abdominal Trauma

Anatomia da Decisão: PAB vs. PAF

A conduta muda radicalmente dependendo do agente vulnerante e da localização da ferida (Abdome Anterior vs. Dorso/Flanco).

Indicações Absolutas de Laparotomia

Independente se foi faca ou tiro, estas situações não permitem tomografia ou observação. É sala direta:

1. Instabilidade Hemodinâmica: (PAS < 90 mmHg) não responsiva a volume.
2. Peritonite Difusa: Abdome em tábua, descompressão brusca dolorosa (Sinal de Blumberg).
3. Evisceração: Saída de alça intestinal ou epíplon. (Nota: Em alguns centros, evisceração apenas de epíplon por PAB pode ser reduzida e observada/laparoscopada, mas para prova de residência = Cirurgia).
4. Sangramento Digestivo: Hematêmese ou enterorragia viva associada ao trauma.

Manejo Seletivo (Conservador) no Trauma Penetrante

O conceito antigo de que “PAF no abdome = Laparotomia” caiu. Hoje, se o paciente está estável, sem peritonite e a TC mostra lesão de órgão sólido (fígado/rim) sem lesão de víscera oca, pode-se tentar o tratamento conservador.

Estudos de Caso: Armadilhas do Plantão

Caso 1: A Evisceração de Epíplon

Cenário: PAB (facada) periumbilical, paciente estável, sorrindo. Pequena ponta de “gordura amarela” (epíplon) saindo pela ferida.

Erro: Empurrar para dentro e dar ponto na pele.

Verdade: Evisceração indica violação do peritônio. Há 75% de chance de lesão visceral associada. Requer Laparotomia ou Laparoscopia para inventário da cavidade.

Caso 2: O Tiro Tangencial

Cenário: PAF em flanco direito. Orifício de entrada e saída na pele, parecendo subcutâneo (“raspão”). Paciente estável.

Conduta: Não confie na aparência. A onda de choque (cavitação) pode ter lesado o cólon ou fígado adjacente mesmo sem perfuração direta. TC com triplo contraste é obrigatória.

Caso 3: O Empalamento

Cenário: Paciente caiu sobre uma grade de ferro. A barra está cravada no abdome.

Regra de Ouro: NUNCA remova o objeto na cena ou na sala de emergência. A remoção pode descomprimir um vaso tamponado e causar exsanguinação imediata. A retirada é feita no Centro Cirúrgico sob visão direta.

FAQ: O Que Você Precisa Saber

1. Exploração digital serve para PAF?
   Não. O trajeto é irregular e longo. Serve apenas para PAB (facada) para ver se violou a aponeurose anterior.
2. Toque retal é obrigatório?
   Sim. Sangue na luva sugere lesão de colorretal. Avalia também tônus esfincteriano (lesão medular associada) e posição da próstata.
3. Profilaxia antibiótica no trauma penetrante?
   Sim. Dose única de amplo espectro (ex: Cefoxitina ou Cefazolina+Metronidazol) na indução anestésica. Manter por 24h apenas se houver lesão de cólon. Não fazer por dias (gera resistência).
4. Profilaxia antitetânica?
   Sempre checar vacinação. Se desconhecida ou >10 anos (ou >5 anos em ferida suja): Vacina + Imunoglobulina se necessário.
5. O que é o ferimento trans-pélvico por PAF?
   Entra numa nádega e sai na outra. Risco altíssimo de lesão de reto, bexiga e vasos ilíacos. Exige sigmoidoscopia e cistografia/TC.
6. Laparoscopia no trauma penetrante?
   Excelente para pacientes estáveis com dúvida diagnóstica (ex: lesão diafragmática) ou lesões isoladas. Evita laparotomias brancas.
7. Lesão de dorso/flanco: conduta?
   O retroperitônio é espesso (músculos). Se estável, TC com triplo contraste é muito segura para indicar tratamento conservador.
8. Qual a incisão para PAF abdominal?
   Mediana Xifo-Púbica. É a única que garante acesso a todo o abdome rapidamente.
9. Sinal de Gray-Turner em trauma penetrante?
   Raro agudamente. Indica sangramento retroperitoneal (pancreático/renal), mas demora horas/dias para aparecer.
10. Posso dar alta após exploração digital negativa?
    Sim. Se você viu o fundo da ferida e a aponeurose está íntegra, não entrou no abdome. Sutura e alta.

Dicas e Pegadinhas

Número de Furos: Sempre conte os orifícios. Se for ímpar, a bala está dentro. Raio-X de abdome (bacia + tórax) é útil para localizar o projétil e estimar o trajeto.

Simulado de Trauma Penetrante

Você sabe diferenciar quem vai para casa de quem vai para a mesa? Teste agora.

Conclusão

O trauma penetrante exige respeito à anatomia e à hemodinâmica. A exploração física minuciosa (incluindo dorso e períneo) é fundamental para não deixar passar orifícios despercebidos. Mantenha-se atualizado com os protocolos de cirurgia do trauma no saudeaz.com.br.

Keywords

trauma abdominal penetrante conduta, ferimento por arma de fogo abdome, ferimento por arma branca conduta, laparotomia exploradora indicações, evisceração omental conduta, exploração digital da ferida, trauma tóraco-abdominal diafragma, manejo não operatório paf, antibiótico profilaxia trauma penetrante, toque retal trauma, sinal de peritonite, trauma penetrante dorso, laparoscopia trauma,

empalamento abdominal, lesão de víscera oca paf, tomografia triplo contraste trauma, trauma renal penetrante, sigmoidoscopia trauma pélvico, vacina antitetânica trauma, cirurgia de controle de danos, atls 10 edição penetrante, guidelines east trauma penetrante, medicina de emergência cirurgia, sinal de blumberg trauma.