Prova de Residência Médica: Hemotórax Maciço e Toracotomia de Reanimação

Prova de Residência Médica: Hemotórax Maciço e Toracotomia de Reanimação

Caros colegas, adentramos agora na zona mais crítica da cirurgia do trauma. O Hemotórax Maciço não é apenas “sangue no tórax”; é um estado de exsanguinação rápida que desafia a velocidade da equipe.

A decisão entre drenar, transfundir, levar para o centro cirúrgico ou abrir o peito na sala de emergência (Toracotomia de Reanimação) deve ser tomada em segundos. Como editor do saudeaz.com.br, vejo que o erro mais comum é a hesitação. Vamos definir os critérios exatos para salvar esse paciente.

Para embasamento adicional, recomendo a leitura das diretrizes da EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma) e do ACS (American College of Surgeons):

• Diretrizes de Trauma da EAST (Official Guidelines)
• PubMed: Emergency Department Thoracotomy Reviews
• ATLS – American College of Surgeons Resources

Definição de Hemotórax Maciço

O acúmulo rápido de > 1500 ml de sangue na cavidade pleural ou um terço da volemia do paciente. Clinicamente, o paciente apresenta-se em choque hipovolêmico, com macicez à percussão e murmúrio abolido. Diferente do pneumotórax (hipertimpanismo), aqui o tórax é “mudo e maciço”.

Toracotomia de Reanimação (Sala de Emergência)

Atenção: Não confundam Toracotomia de Urgência (feita no centro cirúrgico, com anestesia e equipe) com a Toracotomia de Reanimação (EDT – Emergency Department Thoracotomy). Esta última é uma manobra heróica, feita na sala de trauma, sem assepsia rigorosa, em pacientes in extremis (em parada ou pré-parada).

Técnica: O Que Fazer ao Abrir o Peito?

A incisão padrão é a Toracotomia Anterolateral Esquerda (no 4º ou 5º espaço intercostal). Se necessário acesso ao hemitórax direito, estende-se através do esterno (“Clamshell Incision”).

1. Abertura: Bisturi na pele, tesoura de Mayo forte cortando músculos intercostais em direção à axila e ao esterno. Afastador de Finochietto.
2. Pericardiotomia: O nervo frênico corre lateralmente no pericárdio. Incisar o pericárdio longitudinalmente anterior ao nervo frênico para não paralisar o diafragma.
3. Clampeamento da Aorta: Identificar a aorta descendente acima do diafragma. Clampear para priorizar fluxo cerebral e coronariano (aumentar pós-carga).
4. Controle: Sutura de átrio/ventrículo ou pinçamento de hilo pulmonar se houver lesão pulmonar exsanguinante.

Estudos de Caso: Decisões no Limite

Caso 1: A Facada no Precórdio

Cenário: Jovem chega trazido por populares, ferimento por faca paraesternal esquerdo. Entra na sala agônico, perde pulso na transferência para a maca.

Ação: Intubação imediata + Toracotomia de Reanimação. Abertura do pericárdio revela coágulos (tamponamento). Alívio do tamponamento + sutura digital do ventrículo. Paciente volta a ter pulso. Vai para o CC.

Caso 2: O Politrauma de Moto

Cenário: Motociclista colide com poste. Chega em assistolia, pupilas midriáticas fixas, RCP há 25 minutos pelos bombeiros. Dreno sai 2000ml de sangue.

Ação: Constatação de óbito. Não realizar toracotomia de reanimação. O trauma é contuso, assistolia prolongada e múltiplas lesões. O procedimento é fútil e expõe a equipe a riscos biológicos desnecessários.

Caso 3: O Sangramento Persistente

Cenário: Ferimento por arma de fogo em tórax. Dreno inicial 800ml. Na primeira hora, drena +400ml. Na segunda, +300ml. Paciente taquicárdico.

Ação: Indicação de Toracotomia no Centro Cirúrgico (não na sala de trauma). Critério de >200ml/h atingido.

FAQ: O Que o Cirurgião Precisa Saber

1. O que é Autotransfusão?
   É a coleta do sangue drenado do tórax (que não coagula devido à desfibrinação pleural) para reinfusão no paciente. Dispositivos coletores específicos com filtro são usados. Ideal em hemotórax maciço limpo (sem lesão intestinal associada).
2. Posso clampear o dreno se sair muito sangue?
   JAMAIS! Se você clampear um dreno em um hemotórax ativo, você transformará um choque hipovolêmico em um choque obstrutivo (hemotórax hipertensivo/tamponamento). Deixe drenar e reponha volume.
3. Onde clampear a aorta?
   Na aorta torácica descendente inferior, logo acima do diafragma. Isso preserva o fluxo para cérebro e coração, sacrificando temporariamente vísceras abdominais e membros inferiores.
4. Qual a incisão “Clamshell”?
   É a toracotomia bilateral anterolateral com secção transversal do esterno. Oferece a maior exposição possível do tórax (coração, ambos pulmões e grandes vasos).
5. Qual a complicação tardia do hemotórax não drenado?
   Empiema (infecção) e Fibrotórax (encarceramento pulmonar), exigindo decorticação pulmonar futura.
6. Acesso venoso no trauma torácico: onde?
   Membros superiores ou jugular. Evite subclávia no lado da lesão (pode dificultar cirurgia ou lesar mais vasos). Evite membros inferiores se houver suspeita de lesão de veia cava inferior ou ilíacas.
7. Lesão de grandes vasos (Aorta/Cava): conduta?
   Mortalidade altíssima. Controle proximal e distal imediato. Se não for possível reparar, use shunts temporários.
8. Diferença de Tamponamento vs Hemotórax Maciço?
   No tamponamento, o sangue está no saco pericárdico (coração comprimido, estase jugular). No hemotórax, está na pleura (pulmão comprimido, jugular colabada por hipovolemia).
9. Manobra de Twist do Hilo Pulmonar?
   Em exsanguinação pulmonar maciça, pode-se torcer o hilo do pulmão 180 graus para ocluir a artéria pulmonar temporariamente (último recurso antes da pneumonectomia).
10. Quem deve fazer a EDT?
    Cirurgião habilitado. Não é procedimento para clínico ou recém-formado sem treino, devido ao risco de lesão iatrogênica (cortar nervo frênico, esôfago ou artéria coronária).

Dicas e Pegadinhas

Cuidado com o Frênico: Ele passa anterior ao hilo pulmonar. Ao abrir o pericárdio, corte paralelo e anterior a ele. Cortar o frênico causa paralisia diafragmática permanente, uma tragédia para quem já tem reserva pulmonar baixa.

Risco Biológico: A toracotomia de reanimação é o procedimento com maior risco de acidente perfurocortante para a equipe (bisturi, costelas quebradas afiadas, agulhas em campo caótico). A segurança da equipe é prioridade; use EPI completo e duplo par de luvas.

Simulado de Decisão Cirúrgica

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Conclusão

O hemotórax maciço mata rápido. A toracotomia de reanimação é uma ferramenta poderosa, mas deve ser usada com critério rigoroso para não se tornar um exercício fútil de mutilação em pacientes irrecuperáveis. Conheça as indicações e, mais importante, as contraindicações. Continue estudando cirurgia do trauma no saudeaz.com.br.

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