Prova de Residência Médica: Trauma Torácico, Pneumotórax Hipertensivo e Drenagem

Prova de Residência Médica: Trauma Torácico, Pneumotórax Hipertensivo e Drenagem

Prezados colegas, bem-vindos a mais uma sessão de alta complexidade no saudeaz.com.br. O trauma torácico é responsável por 25% das mortes em politraumatizados. Dentre as lesões letais, o Pneumotórax Hipertensivo ocupa o topo da pirâmide de urgência.

Não existe “esperar o Raio-X” aqui; existe diagnóstico clínico e ação imediata. Hoje, vamos dissecar a fisiopatologia, a técnica cirúrgica da drenagem torácica (toracostomia com tubo) e as complicações que diferenciam o cirurgião experiente do novato.

Fisiopatologia: O Mecanismo de Válvula Unidirecional

O conceito chave é o “aprisionamento de ar”. Uma lesão no parênquima pulmonar ou na parede torácica permite que o ar entre no espaço pleural durante a inspiração, mas o tecido colaba e impede sua saída na expiração. O resultado é um aumento progressivo da pressão intrapleural positiva.

Diagnóstico Clínico: Proibido Pedir Raio-X

Repitam comigo: Pneumotórax Hipertensivo é diagnóstico clínico. Se você pede um Raio-X em um paciente chocado com sinais torácicos, você está cometendo negligência. Os sinais clássicos são:

• Desvio da Traqueia: Para o lado oposto (sinal tardio).
• Turgência Jugular: Pela obstrução da cava.
• Hipertimpanismo: À percussão do hemitórax afetado.
• Ausência de Murmúrio Vesicular: Silêncio respiratório.
• Hipotensão/Choque: O marcador de gravidade.

Manejo Imediato vs Definitivo

A Técnica da Drenagem Torácica: Passo a Passo

Para mais detalhes visuais, consulte nosso guia de procedimentos no saudeaz.com.br.

1. Posicionamento: Braço abduzido acima da cabeça.
2. Triângulo de Segurança: Borda lateral do peitoral maior, borda anterior do grande dorsal, linha do mamilo (5º EIC).
3. Anestesia: Lidocaína 2% com vaso, infiltrando pele, periósteo e PLEURA (a dor pleurítica é intensa).
4. Incisão: 2-3 cm, sobre a costela INFERIOR ao espaço desejado (para não lesar o feixe vasculonervoso que corre na borda inferior da costela superior).
5. Dissecção: Romba com pinça Kelly curva, tunelizando por cima da costela até perfurar a pleura parietal.
6. Exploração: Insira o dedo (exploração digital) para quebrar aderências e confirmar que está no espaço pleural (não no fígado!).
7. Inserção: Tubo direcionado para posterior e superior (ar e líquido).
8. Fixação: Ponto em “U” ou “Bailarina” e conexão imediata ao selo d’água.

Estudos de Caso: Decisões de Vida ou Morte

Caso 1: O Enfisema Subcutâneo “Homem Michelin”

Cenário: Paciente chega com edema gigantesco de face, pescoço e tórax, crepitação palpável. Saturação 88%. Dreno já passado, borbulhando.

Análise: O dreno pode estar mal posicionado (em subcutâneo) ou ser insuficiente (fístula aérea de alto débito).

Conduta: Checar permeabilidade do dreno. Se funcional e borbulhando muito, pode haver lesão de grande via aérea (brônquio-fonte). Indicação de broncoscopia e provável toracotomia.

Caso 2: Edema Pulmonar de Reexpansão

Cenário: Pneumotórax crônico drenado subitamente com saída de grande volume de ar/líquido. Paciente tosse e dessatura.

Fisiopatologia: A reexpansão rápida causa inflamação e aumento da permeabilidade capilar.

Prevenção: Em pneumotórax crônico ou grandes derrames, não drenar mais de 1000-1500ml de uma vez. Clampe o dreno se necessário.

Caso 3: Pneumotórax Aberto (“Ferida Soprante”)

Cenário: Ferimento por faca no tórax, fazendo barulho de sucção.

Erro: Ocluir o ferimento totalmente com gaze e fita. Isso transforma um pneumotórax aberto em hipertensivo!

Conduta: Curativo de 3 pontas (válvula unidirecional improvisada) imediato, seguido de dreno de tórax em sítio distante da lesão.

FAQ: O Que o Residente Pergunta no Plantão

1. Qual o tamanho do dreno?
   No trauma, sempre calibroso (28 a 32 Fr) para drenar sangue coagulado. Drenos finos (pigtail 14Fr) entopem com hemotórax.
2. Dreno borbulhando no selo d’água é normal?
   Sim, se acabou de passar (saída do ar do pneumotórax). Se continua borbulhando após horas/dias, indica fístula aérea ativa (furo no pulmão não fechou).
3. O líquido do selo d’água deve oscilar?
   Sim! A oscilação com a respiração prova que o dreno está pérvio e dentro da pleura. Se parou de oscilar: ou o pulmão expandiu totalmente, ou o dreno está obstruído/dobrado.
4. Quando retirar o dreno?
   Critérios: Pulmão expandido no RX, débito líquido < 100-200ml/24h (seroso), sem borbulhamento (fístula fechada).
5. Preciso clampear o dreno para tirar?
   Polêmica. A maioria dos serviços apenas pede manobra de Valsalva na retirada para evitar entrada de ar. Clampear antes serve para “teste de tolerância” em casos duvidosos.
6. O que é o “Sinal do Menisco” ou “Sulco Profundo”?
   No RX de tórax em decúbito dorsal (paciente na prancha), o ar sobe para a região anterior e diafragmática, aprofundando o seio costofrênico. Único sinal de pneumotórax no doente deitado.
7. Drenagem bilateral em PCR traumática?
   Sim. Em AESP (Atividade Elétrica Sem Pulso) traumática, descomprimir o tórax bilateralmente é mandatório para descartar causa obstrutiva reversível.
8. Antibiótico profilático na drenagem?
   O ATLS e guidelines recentes (EAST) recomendam uma dose de Cefazolina na inserção para reduzir risco de empiema em trauma penetrante.
9. Dreno saiu acidentalmente. O que fazer?
   Curativo oclusivo (com vaselina se tiver) e observar. Se tiver desconforto, novo dreno em NOVO sítio. Nunca reintroduza o dreno velho (infecção certa).
10. Pneumotórax laminar (oculto na TC): dreno?
    Se o paciente for para ventilação mecânica (pressão positiva), SIM (risco de virar hipertensivo). Se observação clínica em ar ambiente, pode-se observar.

Dicas e Pegadinhas de Prova

A Pegadinha do 2º Espaço: Antigamente, puncionava-se no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular. O ATLS 10ª mudou para o 5º espaço intercostal (mesmo lugar do dreno) para adultos, pois a parede no 2º espaço é mais espessa e a agulha muitas vezes não chegava na pleura.

Cuidado com o Feixe: O feixe vasculonervoso (Veia, Artéria, Nervo) passa na borda INFERIOR da costela. Sempre passe a agulha/bisturi na borda SUPERIOR da costela de baixo.

Simulado de Toracostomia e Pneumotórax

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Conclusão

O dreno de tórax é o melhor amigo do cirurgião de trauma. Ele resolve 85% das lesões torácicas penetrantes sem necessidade de toracotomia aberta. Mas sua má indicação ou técnica ruim pode matar por hemorragia (lesão intercostal) ou infecção (empiema). Mantenha a técnica estéril e a anatomia na ponta dos dedos. Continue seus estudos em saudeaz.com.br.

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