Prova de Residência Médica: Manejo de via aérea difícil e indicações de cricotireoidostomia

Prova de Residência Médica: Manejo de via aérea difícil e indicações de cricotireoidostomia

Caros colegas, se há um momento na medicina de emergência onde a frequência cardíaca do médico supera a do paciente, esse momento é o cenário “Não Intubo, Não Ventilo” (NINV) ou Can’t Intubate, Can’t Oxygenate (CICO).

Como editor sênior do saudeaz.com.br e preceptor de residência, vejo que o medo da cricotireoidostomia cirúrgica muitas vezes paralisa o plantonista, transformando uma via aérea difícil em uma parada cardiorrespiratória hipóxica. Hoje, vamos desmistificar o algoritmo da via aérea difícil e estabelecer, sem rodeios, quando e como cortar o pescoço para salvar uma vida.

Definindo o Inimigo: O Que é Via Aérea Difícil?

Não confie na sorte. A via aérea difícil deve ser antevista. Usamos mnemônicos não para decorar prova, mas para criar um mapa mental de sobrevivência. Se você falha em identificar um pescoço curto ou uma abertura bucal limitada antes de fazer o propofol, você já perdeu a guerra.

Para aprofundar-se em sedação e bloqueio neuromuscular, consulte nossos protocolos de Sequência Rápida de Intubação (SRI) no portal.

O Algoritmo do Caos: Quando Decidir pela Crico?

O erro cognitivo mais letal é a fixação. O médico tenta intubar, falha. Tenta de novo, falha. Tenta uma terceira vez, enquanto a saturação cai para 40%. O algoritmo da ASA (American Society of Anesthesiologists) e do DAS (Difficult Airway Society) é claro: limitamos as tentativas.

1. Plano A: Laringoscopia (Direta ou Vídeo) + Bougie. (Máximo 2 a 3 tentativas otimizadas). Falhou?
2. Plano B: Dispositivo Supraglótico (Máscara Laríngea / I-gel). Falhou em ventilar/oxigenar?
3. Plano C: Tentar ventilar com Máscara Facial e Guedel a 4 mãos. Falhou?
4. Plano D (CICO): Acesso Frontal ao Pescoço (Cricotireoidostomia).

Cricotireoidostomia: Anatomia e Técnica

Esqueça a traqueostomia eletiva. Na emergência, miramos na Membrana Cricotireoidea. Ela é avascular, superficial e fácil de palpar (entre a proeminência tireóidea/pomo de adão e a cartilagem cricóidea).

Estudos de Caso: Onde a Teoria Encontra a Prática

Vamos analisar cenários reais discutidos nos corredores dos grandes traumas. Mais detalhes em nossa seção de cirurgia de emergência.

Caso 1: A Angina de Ludwig

Cenário: Paciente com abscesso submandibular gigantesco, “pescoço de touro”, estridor, trismo (não abre a boca) e sialorreia.

Erro Fatal: Tentar deitar o paciente e fazer bloqueador neuromuscular. O relaxamento fará a massa colabar a via aérea completamente.

Conduta de Mestre: Intubação acordado (fibroscopia ou videolaringoscopia) com anestesia tópica e leve sedação (Ketamina). Se não for possível: traqueostomia com paciente acordado e sentado. A Crico é difícil aqui pela distorção anatômica.

Caso 2: O Grande Queimado de Face

Cenário: Explosão em ambiente fechado. Vibrissas chamuscadas, escarro carbonáceo, rouquidão.

Decisão: Não espere o edema fechar a glote. Intube profilaticamente AGORA. Daqui a 30 minutos, esse pescoço será uma massa edemaciada onde nem a Crico será palpável.

Caso 3: O Trauma Maxilofacial “Le Fort III”

Cenário: Face afundada, sangramento profuso oral e nasal.

Regra: Contraindicação absoluta de intubação nasotraqueal (risco de invasão intracraniana). Se a via oral estiver impossível pelo sangramento e distorção, a Crico cirúrgica é a via de primeira escolha (Crash Airway).

10 Perguntas Frequentes (FAQ) de Via Aérea

1. O Bougie é obrigatório?
   Sim. Em qualquer intubação de emergência, o Bougie deve estar na mão. Ele transforma um Cormack III (só vê epiglote) em uma intubação possível pelo tato (sente os anéis traqueais).
2. Qual a droga de escolha para indução em hipotensos?
   Quetamina (Ketamina). Ela mantém o tônus simpático e não causa a hipotensão grave do Propofol ou Midazolam. Dose: 1.5 a 2 mg/kg.
3. Succnilcolina vs Rocurônio?
   A Succinilcolina é rápida (45s), mas perigosa em queimados (hipercalemia). O Rocurônio em dose alta (1.2mg/kg) tem início igual à Succinil e é mais seguro, mas dura 40-60 min. Se não intubar, terá que ventilar por 1 hora.
4. O que é a manobra BURP?
   Backward, Upward, Rightward Pressure. Pressionar a cartilagem tireoide para trás, cima e direita ajuda o laringoscopista a visualizar as cordas vocais. Diferente de Sellick (compressão cricoide), que está caindo em desuso.
5. Quando usar Máscara Laríngea (ML) no trauma?
   Como resgate! Se falhou a IOT, use a ML para oxigenar. Ela não protege totalmente contra broncoaspiração, mas hipóxia mata antes da pneumonia aspirativa.
6. Posso fazer Crico em crianças pequenas?
   Não se recomenda Crico Cirúrgica (bisturi) em < 10-12 anos. A cartilagem cricoide é muito pequena e frágil. Prefira punção com agulha e ventilação a jato até a traqueostomia formal.
7. O que é Capnografia de Onda?
   O padrão-ouro para confirmar intubação. Se tem onda quadrada, está na traqueia. Se a linha é reta, está no esôfago (ou o paciente está em PCR sem débito).
8. Obesidade Mórbida: como posicionar?
   Posição de “Rampa” (Ramping). Alinhe o meato auditivo externo com a fúrcula esternal usando coxins/lençóis. Isso facilita a laringoscopia absurdamente.
9. Vídeolaringoscópio: primeira escolha?
   Hoje, sim. Se disponível, aumenta a taxa de sucesso na primeira tentativa. Mas o médico deve saber usar o laringoscópio direto convencional para quando a bateria acabar ou o sangue sujar a câmera.
10. Extubação acidental no transporte: o que fazer?
    Se foi via aérea difícil, não tire o Bougie ou use um trocador de tubo (Cook) se precisar trocar. Se extubou, ventile com máscara e reinicie o protocolo.

Dicas, Curiosidades e “Pegadinhas”

A Pegadinha do “Estômago Cheio”: Todo paciente de emergência é considerado estômago cheio. Ventilar com bolsa-valva-máscara (AMBU) antes de intubar deve ser feito com cuidado (baixo volume) para não insuflar o estômago e provocar vômito/aspiração.

Técnica Scalpel-Finger-Bougie: A técnica mais moderna de Crico. Corte vertical na pele, corte horizontal na membrana, dedo mindinho no buraco para alargar, passa o Bougie, passa o tubo 6.0 pelo Bougie. Simples, sujo e salvador.

Simulado de Via Aérea Avançada

Você sabe agir quando a saturação chega a 70% e o tubo não passa? Teste seu conhecimento com nosso quiz especializado.

Conclusão

A via aérea difícil não é culpa do paciente; a falha em manejá-la é responsabilidade do médico. Tenha sempre planos A, B e C. E lembre-se: a cricotireoidostomia não é um fracasso, é uma manobra de resgate que exige coragem e técnica. Continue estudando protocolos de emergência no saudeaz.com.br.

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