Retocolite Ulcerativa: A Tempestade Inflamatória da Mucosa
“Enquanto a Doença de Crohn pode morder qualquer parte do trato digestivo como um lobo, a Retocolite Ulcerativa é uma maré vermelha contínua que sobe a partir do reto, confinada à superfície, mas devastadora na sua profundidade imunológica.”
A Retocolite Ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória intestinal (DII) crônica, imunomediada, caracterizada por inflamação difusa e contínua da mucosa do cólon, estendendo-se proximalmente a partir do reto.
Diferente da Doença de Crohn, que é transmural e segmentar, a RCU limita-se classicamente à mucosa e submucosa. Sua incidência tem aumentado globalmente, tornando-se um desafio de saúde pública devido à sua natureza recidivante.
Quiz: Retocolite Ulcerativa
Autoral: Portal SaudeAZSelecione o nível de conhecimento:
Estudante / Público
Sintomas, diferenças para Crohn e fatores de risco.
Residente / Clínico
Classificação de Montreal, complicações agudas e 5-ASA.
Gastroenterologista
Biológicos, inibidores JAK, vigilância de displasia e cirurgia.
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Resultado Final
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1. Etiopatogenia: Quando a Tolerância Quebra
A causa exata permanece desconhecida, mas a teoria vigente propõe uma resposta imune desregulada da mucosa a microrganismos comensais intestinais em indivíduos geneticamente suscetíveis.
A. Defeito na Barreira Epitelial
Pacientes com RCU apresentam uma camada de muco colônico delgada e defeituosa (deficiência de mucina MUC2), permitindo que bactérias entrem em contato direto com o epitélio. Isso ativa as células dendríticas e macrófagos, desencadeando uma cascata inflamatória.
B. Perfil de Citocinas (Th2 Atípico)
Imunologicamente, a RCU é mediada por um perfil de citocinas Th2 atípico, com produção excessiva de IL-5 e IL-13 (que induzem apoptose das células epiteliais) e TNF-alfa. Recentemente, a via da IL-23/Th17 e as Janus Quinases (JAK) foram identificadas como drivers cruciais.
2. Classificação e Diagnóstico: O Mapa da Doença
O diagnóstico baseia-se na combinação de clínica, endoscopia e histologia.
A. Classificação de Montreal (Extensão)
A extensão da doença dita o prognóstico e o risco de câncer:
- E1 (Proctite): Confinada ao reto. Sintomas principais: tenesmo, urgência e sangramento retal. Constipação distal é comum.
- E2 (Colite Esquerda): Estende-se do reto até o ângulo esplênico (flexura esquerda).
- E3 (Pancolite): Estende-se proximalmente ao ângulo esplênico, podendo atingir o ceco. Maior risco de colectomia e neoplasia.
B. Marcadores Não Invasivos
A Calprotectina Fecal tornou-se indispensável. É uma proteína do citosol de neutrófilos. Sua presença nas fezes indica migração de neutrófilos para a mucosa. Valores > 250 µg/g sugerem inflamação ativa, permitindo diferenciar DII de Síndrome do Intestino Irritável (SII).
C. Endoscopia e Histologia
A colonoscopia revela perda do padrão vascular, eritema, friabilidade, granularidade e ulcerações. Histologicamente, procura-se por distorção da arquitetura das criptas (ramificação), plasmocitose basal e, na fase ativa, criptite e abscessos das criptas.
3. Manejo da Colite Aguda Grave
Uma emergência médica definida pelos critérios de Truelove & Witts modificados: ≥ 6 evacuações sanguinolentas/dia + taquicardia, febre, anemia ou VHS elevado.
- Corticosteroides IV: Primeira linha (Hidrocortisona ou Metilprednisolona).
- Terapia de Resgate: Cerca de 30% não respondem aos esteroides (corticorrefratários) no dia 3-5. As opções são Infliximabe (Anti-TNF) ou Ciclosporina.
- Colectomia: Indicada se falência da terapia médica, perfuração ou hemorragia maciça.
4. O Arsenal Terapêutico Moderno
O objetivo evoluiu do controle de sintomas para a “Cicatrização da Mucosa” (Mucosal Healing). A pirâmide terapêutica inclui:
Aminossalicilatos (5-ASA)
A pedra angular para doença leve a moderada. A Mesalazina (oral e tópica) é eficaz e segura. Formulações de liberação dependente de pH (MMX) garantem a entrega da droga no cólon.
Biológicos e Pequenas Moléculas
Para doença moderada a grave ou corticodependente:
- Anti-TNF (Infliximabe, Adalimumabe, Golimumabe): Bloqueiam a citocina inflamatória mestre.
- Anti-Integrinas (Vedolizumabe): Bloqueia seletivamente a integrina α4β7, impedindo que os linfócitos entrem no intestino. Perfil de segurança excelente (intestino-específico).
- Anti-IL12/23 (Ustequinumabe) e Anti-IL23 (Miriquizumabe, Risanquizumabe): Alvo na via Th1/Th17.
- Inibidores da JAK (Tofacitinibe, Upadacitinibe): Orais, bloqueiam vias de sinalização intracelular. Ação rápida, mas requerem monitorização de risco cardiovascular e Herpes Zoster.
5. Cirurgia: A Retocolectomia Restauradora
A cirurgia é curativa para a doença colônica. O procedimento de escolha é a Retocolectomia Total com Anastomose Ileoanal com Bolsa (IPAA), conhecida como “Bolsa em J”.
O cólon e o reto são removidos, e cria-se um reservatório com o íleo terminal, conectado ao ânus, preservando a continência. A complicação mais comum é a Pouchite (inflamação do reservatório), tratada com antibióticos.
6. Câncer e Complicações
- Risco de Câncer Colorretal: Aumenta com a duração da doença (>8-10 anos) e extensão. A vigilância colonoscópica com cromoendoscopia é obrigatória.
- Colangite Esclerosante Primária (CEP): Doença hepática associada em 5% dos doentes. Pacientes com RCU+CEP têm risco altíssimo de câncer.
- Megacólon Tóxico: Dilatação do cólon (>6cm) com toxicidade sistêmica. Risco iminente de perfuração.
Conclusão: O Paradigma Treat-to-Target
O manejo da Retocolite Ulcerativa não é mais passivo. Adotou-se a estratégia “Treat-to-Target” (Tratar para o Alvo), onde se ajusta a medicação até atingir a cicatrização da mucosa na endoscopia e normalização da calprotectina. Esta abordagem altera a história natural da doença, prevenindo cirurgias e incapacidade.
