A Evolução do Conceito: De Kraepelin ao DSM-5

A esquizofrenia não é uma descoberta recente. Historicamente, foi Emil Kraepelin, no final do século XIX, quem primeiro agrupou síndromes díspares sob o termo Dementia Praecox (demência precoce), diferenciando-a da psicose maníaco-depressiva. Ele observou um curso deteriorante e início na juventude. Mais tarde, Eugen Bleuler cunhou o termo "Esquizofrenia" (mente dividida), enfatizando não a deterioração, mas a divisão fundamental nas funções psíquicas.

Bleuler introduziu os "4 As" fundamentais: Afeto embotado, Autismo (isolamento), Associação (transtorno do pensamento) e Ambivalência. Hoje, entendemos a esquizofrenia como uma síndrome heterogênea, possivelmente composta por vários processos patológicos distintos que convergem para uma apresentação clínica similar.

Epidemiologia Global e no Brasil

A prevalência da esquizofrenia é notavelmente estável em todo o mundo, afetando cerca de 0,3% a 0,7% da população. No Brasil, estima-se que existam mais de 1,5 milhão de pessoas vivendo com o transtorno. O início é tipicamente no final da adolescência ou início da idade adulta, sendo ligeiramente mais precoce em homens (18-25 anos) do que em mulheres (25-35 anos).

A Hipótese Dopaminérgica: Revisada e Ampliada

Durante décadas, a teoria central da esquizofrenia foi o excesso de dopamina. Hoje, sabemos que é mais complexo: existe uma hiperatividade dopaminérgica na via mesolímbica (responsável pelos sintomas positivos como alucinações e delírios) e uma hipoatividade na via mesocortical (responsável pelos sintomas negativos e cognitivos). Isso explica por que os primeiros antipsicóticos tratavam bem as alucinações, mas pioravam a apatia.

O Papel do Glutamato e Serotonina

A hipótese glutamatérgica ganhou força com a observação de que antagonistas do receptor NMDA (como a cetamina) induzem sintomas psicóticos e cognitivos em indivíduos saudáveis. Isso sugere uma hipofunção dos receptores NMDA na esquizofrenia. Além disso, a serotonina modula a liberação de dopamina, sendo o alvo principal dos antipsicóticos atípicos (antagonismo 5-HT2A).

Alterações Estruturais no Cérebro

Exames de neuroimagem revelam consistentemente: aumento dos ventrículos laterais, redução do volume do hipocampo e da amígdala, e adelgaçamento do córtex pré-frontal dorsolateral. Essas mudanças sugerem que a esquizofrenia pode ser, em parte, um transtorno do neurodesenvolvimento, onde a "poda sináptica" na adolescência ocorre de forma excessiva.

Sintomas Positivos (Distorção da Realidade)

Os sintomas "positivos" são aqueles que "adicionam" experiências anormais. Incluem:

• Alucinações: Percepções sensoriais sem estímulo externo. Auditivas são as mais comuns (vozes comentando ou conversando entre si).
• Delírios: Crenças falsas fixas. Podem ser persecutórios (estão me seguindo), de referência (a TV está falando comigo), de grandeza ou somáticos.
• Desorganização: Fala incoerente ("salada de palavras"), neologismos e comportamento bizarro ou catatônico.

Sintomas Negativos (Déficit Funcional)

Muitas vezes mais incapacitantes que os positivos, incluem:

• Avolia: Falta de vontade ou iniciativa para realizar tarefas.
• Anedonia: Incapacidade de sentir prazer.
• Alogia: Pobreza do discurso.
• Embotamento Afetivo: Expressão facial e vocal reduzida.

Déficits Cognitivos

A "terceira dimensão" da esquizofrenia. Pacientes frequentemente apresentam queda no QI, problemas de memória de trabalho, atenção e funções executivas. É o melhor preditor de funcionamento social a longo prazo.

Critérios do DSM-5

Para o diagnóstico, dois ou mais dos seguintes sintomas devem estar presentes por uma parte significativa do tempo durante um mês (pelo menos um deve ser 1, 2 ou 3):

1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado.
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.
5. Sintomas negativos.

Diagnóstico Diferencial

É vital excluir: Transtorno Bipolar com características psicóticas, Transtorno Esquizoafetivo, Depressão Maior com psicose, psicoses induzidas por substâncias (maconha, anfetaminas) e condições médicas (lúpus, tumores cerebrais, encefalite anti-NMDA).

Antipsicóticos de Primeira Geração (Típicos)

Drogas como Clorpromazina e Haloperidol. Bloqueiam fortemente os receptores D2. São eficazes para sintomas positivos, mas carregam alto risco de efeitos extrapiramidais (rigidez, tremor) e Discinesia Tardia a longo prazo.

Antipsicóticos de Segunda Geração (Atípicos)

Drogas como Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol. Bloqueiam D2 e 5-HT2A. Causam menos efeitos motores, mas têm maior risco metabólico (ganho de peso, diabetes, dislipidemia). São a primeira linha de tratamento atual.

O Papel da Clozapina

Reservada para esquizofrenia refratária (resistente ao tratamento). É o antipsicótico mais eficaz ("padrão ouro"), mas requer monitoramento hematológico rigoroso devido ao risco de agranulocitose (queda perigosa dos glóbulos brancos).

Injetáveis de Longa Ação (LAI)

Para pacientes com dificuldade de adesão à medicação oral diária, as formulações de depósito (mensais ou trimestrais) representam uma revolução na prevenção de recaídas.